特定健診情報CDA作成アプリケーション

被保険者の情報 被保険者証 保険者番号 記号 被保険者番号 住所 例）xxx-xxxx 氏名・性別 例）健診太郎　　 男 女 *生年月日（西暦） 例）20080401 実施機関の情報 *実施日 例）20080401 実施機関 番号 名称 住所 例）xxx-xxxx 電話番号 例）0312345678 （　*　は必須項目）

健診項目 基準値 結果値　　(サンプル値挿入) 身長 (cm) 体重 (kg) 腹囲 男：0.0 ～ 85.0 女：0.0 ～ 90.0 (cm) 中性脂肪（トリグリセリド） 男：30.0 ～ 150.0 女：30.0 ～ 150.0 (mg/dL) 収縮期血圧(１回目) 男：0.0 ～ 140.0 女：0.0 ～ 140.0 (mm[Hg]) 拡張期血圧(１回目) 男：0.0 ～ 90.0 女：0.0 ～ 90.0 (mm[Hg]) HDLコレステロール 男：40.0 ～ 99.0 女：50.0 ～ 109.0 (mg/dL) LDLコレステロール 男：70.0 ～ 139.0 女：70.0 ～ 139.0 (mg/dL) γ-GT(γ−GTP) 男：0.0 ～ 50.0 女：0.0 ～ 30.0 (U/L) GOT(AST) 男：10.0 ～ 40.0 女：10.0 ～ 40.0 (U/L) GPT(ALT) 男：5.0 ～ 40.0 女：5.0 ～ 40.0 (U/L) 空腹時血糖 男：60.0 ～ 100.0 女：60.0 ～ 100.0 (mg/dL) HbA1c 男：4.3 ～ 5.8 女：4.3 ～ 5.8 (%) 血清尿酸 男：4.0 ～ 7.0 女：2.5 ～ 5.0 (mg/dL) 血清クレアチニン 男：0.6 ～ 1.0 女：0.4 ～ 0.8 (mg/dL) ヘマトクリット値 男：38.0 ～ 48.9 女：34.0 ～ 43.9 (%) 血色素量(ヘモグロビン値) 男：13.0 ～ 16.6 女：11.4 ～ 14.6 (g/dL) 赤血球数 男：400.0 ～ 539.0 女：360.0 ～ 489.0 (10*4/mm3) 尿糖 － ± １＋ ２＋ ３＋ 尿蛋白 － ± １＋ ２＋ ３＋

問診項目 値 服薬歴[血圧] あり なし   服薬歴[血糖] あり なし   服薬歴[脂質] あり なし   既往歴[脳卒中] あり なし   既往歴[心疾患] あり なし   既往歴[慢性腎不全] あり なし   喫煙 あり なし   ２０歳からの体重変化 あり なし   ３０分以上の運動習慣 あり なし   歩行又は身体活動 あり なし   歩行速度 早い 遅い   1年間の体重変化 あり なし   食べ方１（早食い等） 早い 普通 遅い 食べ方２（就寝前） あり なし   食べ方３（夜食/間食） あり なし   飲酒 毎日 時々 ほとんど飲まない 睡眠 十分 不十分

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